Hotfull dement man gavs för hög dos lugnande – dog
Det hela utspelade sig sommaren 2022. I Ivo:s granskning av händelsen framgår att en sjuksköterska då jobbade ensam på ett särskilt boende med 45 platser. Personal på boendet hade under några månader märkt att mannen blivit allt mer aggressiv och hotfull. I juli 2022 tog den ensamt arbetande sjuksköterskan kontakt med vårdcentralen, där en läkare beslutade att skriva ut höga doser av lugnande läkemedel. Mannens psykiska mående försämrades drastiskt och han blev allt mer aggressiv. Patienten gavs då ytterligare lugnande. ”Patienten fick sedan successivt allt mer biverkningar”, står i IVO:s handlingar. Fyra gånger högre dos Medicinerna skrevs ut utan att läkaren gjorde några besök hos mannen. Den lägsta dosen var fyra gånger högre än den rekommenderade. Läkaren skrev också en remiss till ett akutsjukhus. ”Trots detta skickades patienten åter till det särskilda boendet utan åtgärd kopplat till misstanken kring övermedicineringen”, konstaterar IVO. Mannens tillstånd försämrades. Han föll vid ett tillfälle och blev sedan sängliggande, innan han drygt två veckor senare dog. Flera brister Härnösands kommun konstaterar flera brister i sin hantering av fallet. Kommunen pekar bland annat på faktumet att endast en sjuksköterska fanns på boendet och att kommunikationen med läkare varit bristande. IVO:s kritik mot kommunen är svidande. ”Istället för bemötande och omvårdnadsinsatser inriktades vården på att dämpa mannen med hjälp av olika läkemedel”, skriver myndigheten i en analys och fortsätter: ”Bedömningen är att patienten inte fick en god och säker vård, utan utsattes för en undvikbar allvarlig vårdskada med dödsfall som följd.”
Det hela utspelade sig sommaren 2022. I Ivo:s granskning av händelsen framgår att en sjuksköterska då jobbade ensam på ett särskilt boende med 45 platser. Personal på boendet hade under några månader märkt att mannen blivit allt mer aggressiv och hotfull. I juli 2022 tog den ensamt arbetande sjuksköterskan kontakt med vårdcentralen, där en läkare beslutade att skriva ut höga doser av lugnande läkemedel. Mannens psykiska mående försämrades drastiskt och han blev allt mer aggressiv. Patienten gavs då ytterligare lugnande. ”Patienten fick sedan successivt allt mer biverkningar”, står i IVO:s handlingar. Fyra gånger högre dos Medicinerna skrevs ut utan att läkaren gjorde några besök hos mannen. Den lägsta dosen var fyra gånger högre än den rekommenderade. Läkaren skrev också en remiss till ett akutsjukhus. ”Trots detta skickades patienten åter till det särskilda boendet utan åtgärd kopplat till misstanken kring övermedicineringen”, konstaterar IVO. Mannens tillstånd försämrades. Han föll vid ett tillfälle och blev sedan sängliggande, innan han drygt två veckor senare dog. Flera brister Härnösands kommun konstaterar flera brister i sin hantering av fallet. Kommunen pekar bland annat på faktumet att endast en sjuksköterska fanns på boendet och att kommunikationen med läkare varit bristande. IVO:s kritik mot kommunen är svidande. ”Istället för bemötande och omvårdnadsinsatser inriktades vården på att dämpa mannen med hjälp av olika läkemedel”, skriver myndigheten i en analys och fortsätter: ”Bedömningen är att patienten inte fick en god och säker vård, utan utsattes för en undvikbar allvarlig vårdskada med dödsfall som följd.”